1. Tổng quan thần kinh tọa theo y học hiện đại
- Đại cương
“Đau dây TK hông to hay TKT là chứng đau ở rễ TK thắt lưng L5 và cùng S1 với đặc tính đau lan theo đường đi của dây TK hông to” (Bách Khoa Thư Bệnh Học).
Đau dây TKT có nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu là do những tổn thương ở CS thắt lưng. Năm 1928, một nguyên nhân mới đã được phát hiện đã làm thay đổi hẳn khái niệm về nguyên nhân gây bệnh, đó là TVĐĐ vùng thắt lưng.
Sigwald và Dereux là hai người đầu tiên mô tả H/c đau dây TK hông do thoái vị đĩa đệm vùng thắt lưng (1764).
Wirchow mô tả đĩa đệm, tuy chưa phải rõ ràng (1857), sau đó Năm 1911, Goldnwait J.E., Middleton và Teacher tách đau dây TKT do TVĐĐ thành một thể riêng (1911).
Năm 1914, Lasègue C.E, Brissand E., Déjeurine J. J. chứng minh đau dây TK hông là bệnh đau ở rễ chứ không phải đau ở dây.
Schomorld G. (1925 – 51) là người mô tả rất kỹ về cấu trúc giải phẫu của đĩa đệm (qua 10.000 CS).
Alajouanine, Petit Dutaillis (1928 – 30), Mauric (1933) và Mixter và Barr (1934) đã mô tả kỹ về lâm sàng và giải phẫu bệnh của TVĐĐ.
Từ 1937, đã có hàng loạt công trình nghiên cứu về đau dây TKT của Glorieux (1937), Bergouignan và Caillon (1939). Trong số này, trường phái của De Sèze đã có những đóng góp rất lớn.
1.2 Cơ chế bệnh sinh A/ DỊCH TỄ HỌC
Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 30-60. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ gấp 3 lần.
Đau TKT có nhiều nguyên nhân nhưng phổ biến nhất là TVĐĐ (chiếm 60 – 90% theo nhiều tác giả, 75% theo Castaigne. P).
Bệnh có tính nghề nghiệp: tỷ lệ mắc bệnh cao ở các đối tượng khuân vác nặng, lái xe, lái tàu.
Những người mang vác và lao động nặng tư thế sai, đột ngột… là yếu tố dễ làm khởi phát bệnh.
B/ GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐÁM RỐI TK THẮT LƯNG CÙNG VÀ DÂY TKT
- GIẢI PHẪU
Đám rối TK thắt lưng cùng được cấu tạo bởi các rễ vận động, cảm giác của đốt tủy L4, L5, S1, S2, S3 nằm ở phía trước của khớp cùng chậu cho ra nhiều dây TK, trong đó có dây TK hông to hay TKT.
Dây TKT là dây TK lớn nhất, dài nhất của cơ thể, được tạo bởi sự hợp nhất của các rễ TK L4, L5, S1, S2, S3 trong đó cơ bản là hai rễ L5 và S1.
TKT từ chậu hông xuống mông, đi dọc giữa mặt sau đùi đến tới đỉnh (góc trên) trám khoeo thì phân thành 2 nhánh tận: (1) TK mác chung (TK hông khoeo ngoài) và
(2) TK chày (TK hông khoeo trong).
- TK mác chung có các sợi thuộc rễ L5, đến đầu trên xương mác và vòng qua cổ xương mác ra trước, chia ra 2 dây: TK mác sâu (TK chày trước) và TK mác nông (TK cơ bì) đi xuống phía trước ngoài cẳng chân, xuống mu chân và kết thúc ở ngón chân cái.
- TK chày chứa các sợi thuộc rễ S1, tiếp tục đường đi của dây TKT, đi ở mặt sau cẳng chân xuống gót chân, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út.
SN: TKT; TN: TK chày; CPN: TK mác chung
Rễ L5 là rễ hay bị tổn thương nhất. Một trong những lý do là do khít chặt rễ L5 trong lỗ liên hợp. Rễ L5 có đường kính to nhất nhưng lỗ liên hợp lại nhỏ hơn các lỗ liên hợp khác ở vùng thắt lưng.
Hình 1: Đám rối thần kinh thắt lưng
2. SINH LÝ
Dây TKT chi phối cảm giác, dinh dưỡng và vận động cho phần lớn chi dưới, chủ yếu là cẳng chân.
Ở cẳng chân
| Rễ | L5 | S1 |
| TK | · TK mác | · TK chày |
| Cơ | · Cơ cẳng chân trước
· Cơ duỗi các ngón chân |
· Cơ cẳng chân sau
· Cơ gắp các ngón chân |
| Vận động | · Gấp bàn chân (gấp mu chân)
· Duỗi các ngón chân · Xoay ngoài bàn chân |
· Duỗi bàn chân (gấp gan chân)
· Gấp các ngón chân · Xoay trong bàn chân |
| Động tác | · Đứng, đi bằng gót chân | · Đứng, đi bằng mũi chân |
| Phản xạ | · Không | · Gân gót |
| Cảm giác | · Mặt sau-ngoài đùi
· Mặt trước-ngoài cẳng chân · Mu bàn chân, kẽ giữa ngón chân 1-2 |
· Mặt sau-giữa đùi
· Mặt sau-ngoài cẳng chân · Gan bàn chân, bờ ngoài bàn chân, ngón chân thứ 5 và ½ ngón chân thứ 4 |
Hình 2: Đường đi và chi phối của dây thần kinh tọa
1.3 Nguyên nhân
- TVĐĐ CS thắt lưng
TVĐĐ là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây TKT, thường xảy ra ở đĩa đệm L4-L5 và L5-S1, do hai đĩa đệm này là bản lề vận động chủ yếu của CS.
Yếu tố chấn thương (cấp, mạn, vi chấn thương) là nguyên nhân hàng đầu gây TVĐĐ. Tuy nhiên chấn thương gây ra TVĐĐ chỉ phát sinh khi bệnh nhân bị bệnh lý thoái hóa đĩa đệm sinh lý (lão hóa) hay thứ phát đến một mức độ nào đó sẽ không chịu đựng được một lực chấn thương nhẹ hay một tác động của tải trọng nhẹ mà gây TVĐĐ.
b. Thoái hóa CS thắt lưng
Thoái hóa CS liên quan tới khoang đĩa đệm, khớp liên mấu hoặc các mô nâng đỡ và mô mềm xung quanh dẫn đến các bệnh lý trên gây chèn ép rễ TK.
c. Trượt đốt sống
Sự trượt thường là về phía trước của một đốt sống phía trên so với đốt phía dưới. Nữ gặp nhiều hơn nam. Trượt đốt sống hay kèm với thoái hoá CS, hẹp ống sống chèn ép các rễ TK L5, S1 gây đau TKT.
Nguyên nhân gây trượt đốt sống: (1) do loạn sản; (2) do huyết eo đốt đống; (3) do thoái hóa; (4) do chấn thương; (5) thứ phát sau bệnh xương, u.
d. Viêm CS
Tổn thương viêm CS gây hẹp lỗ liên hợp, hẹp ống sống chèn ép các rễ TK. Đau thắt lưng hông có đặc điểm tăng lên khi vận động và thường không có sự tương xứng giữa lâm sàng và chụp X- quang.
Nguyên nhân do tụ cầu (thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi…) hoặc do lao CS.
e. Viêm CS dính khớp
Đặc điểm là viêm khớp liên đốt sống làm cho cứng khớp đốt sống hoàn toàn và cứng gần như hoàn toàn khớp ở gốc tứ chi với sự nguyên vẹn của khớp xương nhỏ.
Khác với viêm đốt sống, viêm CS dính khớp thường tiến triển âm thầm với biểu hiện đau thắt lưng hông và mông, cứng khớp CS vào buổi sáng, gặp ở nam giới trước 40 tuổi, đau tăng về đêm và
không đỡ đau khi nghỉ. X-quang thấy các đốt sống dính với nhau (cầu xương), mất khe khớp tạo nên hình ảnh “đốt tre” khi các dây chằng bị vôi hóa.
f. Chấn thương
Chấn thương trực tiếp vào dây TKT, gãy xương CS thắt lưng, gãy xương chậu…