LÂM SÀNG CỦA CHỨNG ĐAU THẦN KINH TỌA THEO Y HỌC HIỆN ĐẠI

     Lâm Sàng

Đau TKT có thể xuất hiện đột ngột cấp tính hoặc từ từ theo kiểu bán cấp hoặc mạn

tính, thường là khởi phát có yếu tố cơ học như sau một động tác gắng sức như khuân vác vật nặng, sau té ngã, chấn thương, sau ngồi nhiều, đi đứng nhiều.

Đau TKT sẽ có hội chứng (H/c) thắt lưng hông. H/c thắt lưng hông bao gồm hai H/c thành phần là H/c CS và H/c rễ TK.

  a)  H/C Cột sống

Khám CS theo trình tự nhất định: Nhìn, sờ, gõ, vận động CS.

a.1/ Biến dạng CS

• Bệnh nhân đau dây TKT cấp thường có biến dạng CS do tư thế chống đau, biểu hiện là vẹo cột CS tư thế mục đích làm giảm áp lực lên dây TK bị chèn ép do đó giảm đau.
• Bệnh nhân có thể nghiêng về bên rễ TK bị chèn ép hoặc về phía ngược lại thường là biểu hiện chủ yếu của TVĐĐ.

Vẹo người sang bên đau(Tư thế chống đau thẳng)	Vẹo người sang bên không đau(Tư thế chống đau chéo)
TVĐĐ cạnh trung tâm(thoát vị sau-bên)	TVĐĐ cạnh bên (thoát vị lỗ ghép)

a.2/ Đau CS thắt lưng

• Đau CS thắt lưng L4, L5, S1. Đau cấp tính dưới 6 tuần, bán cấp 6-12 tuần, mạn tính >12 tuần.
• Cường độ đau nếu cấp tính có thể dữ dội, nếu bán cấp và mạn tính có thể chỉ âm ỉ. Đau có
• tính chất cơ học, tăng khi vận động, giảm khi nằm nghỉ.
• Sờ thấy co cứng cơ cạnh sống bên đau (tăng trương lực cơ cạnh CS).
• Ấn, gõ dọc các mỏm gai L4, L5, S1 có thể xuất hiện đau chói.
• Gõ dồn: Đấm từ đầu xuống tạo lực truyền theo trục dọc CS hoặc cho bệnh nhân đứng nhón gót rồi nện mạnh gót xuống sàn nhà có thể xuất hiện đau chói.

a. 3/ Giảm biên độ vận động của CS

• Khám vận động CS bằng các động tác cúi, ngửa, nghiêng và xoay. Bệnh nhân đau TKT có thể sẽ có giảm biên độ hoạt động của CS thắt lưng. Các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay CS đều bị hạn chế.
• Khi cúi chỉ số Schober giảm (<14/10), khoảng cách ngón tay-mặt đất tăng (>5cm).

*** Khoảng cách ngón tay mặt đất:

• Cách khám: Cho bệnh nhân đứng thẳng, chân thẳng, yêu cầu bệnh nhân cúi tối đa, hai tay thẳng và ngón tay hướng xuống đất.

Sau đó đo khoảng cách từ

giữa ngón tay giữa của bệnh nhân tới mặt đất.

• Đánh giá: Bình thường khoảng cách ngón tay-đất thường bằng 0 (đầu ngón tay giữa chạm được xuống đất), hoặc là một số âm. Bệnh nhân đau TKT thì ngón tay không thể chạm được xuống đất.

*** Nghiệm pháp Schober:

• Cách khám: Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu vị trí A ngang mức khớp CS thắt lưng-cùng (L5-S1), sau đó đánh dấu điểm B phía trên điểm A Bảo bệnh nhân cúi tối đa và đo lại khoảng cách giữa hai điểm A và B.
• Đánh giá: Chỉ số Schober bình thường khi khoảng cách giữa hai điểm A-B tăng ít nhất 4cm (≥14/10). Chỉ số Schober giảm nếu khoảng cách A-B tăng

<4cm <14/10) chứng tỏ có sự giảm vận động CS thắt lưng.

*** Nghiệm pháp Schober bổ sung (tác giả MACRAE):

• Cách khám: Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu r điểm A ngang mức khớp CS thắt lưng-cùng (L5- S1), sau đó đánh dấu điểm B dưới điểm A 5cm và điểm C trên điểm A 10cm. Bảo bệnh nhân cúi tối đa và đo lại khoảng cách giữa hai điểm B-C.
• Đánh giá: Chỉ số “Schober bổ sung”

bình thường khi khoảng cách giữa hai điểm B-C tăng ít nhất 6cm (≥21/20). Chỉ số “Schober bổ sung” giảm nếu khoảng cách B-C tăng <6cm (<21/20) chứng tỏ có sự giảm vận động CS thắt lưng.

   b) Hội chứng rễ thần kinh

   b.1/ Đau rễ TK thắt lưng-cùng

*** ĐAU KIỂU RỄ TK

Đau vùng CS thắt lưng L4, L5, S1, lan xuống mông, đùi, cẳng chân theo đường đi của rễ TK tương ứng.

• Rễ L5: Từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau-ngoài đùi, mặt trước-ngoài cẳng chân xuống mu chân, từ bờ ngoài bàn chân chéo qua mu chân đến ngón chân cái.
• Rễ S1: Từ thắt lưng xuống mông, xuống mặt sau-giữa đùi, mặt sau-ngoài cẳng chân xuống gót chân, gan chân, dọc bờ ngoài bàn chân đến ngón chân út.
• Đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khó chịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật, như cháy bỏng, tăng lên ngay cả khi sờ nhẹ vào da. Hoặc có người đau mức độ nhẹ hơn, dần dần thành mãn tính với cảm giác như bị khoét thủng, cắn nát. Đó là do co thắt quá mức các cơ cạnh sống và cơ cẳng chân.
• Đau thường chiếm ưu thế ở gốc chi, kèm cảm giác tê bì và dị cảm ở đầu chi (kiến bò).
• Đau có tính chất cơ học. Đau tăng khi vận động, khi ho, hắt hơi, giảm khi nằm nghỉ. Bệnh mạn tính có thể có đau tăng về đêm, khi trời lạnh. Tuy nhiên cũng có khi bệnh nhân đau liên tục không lệ thuộc vào tư thế.

*** ĐIỂM ĐAU CẠNH CS

Ấn trên đường cạnh CS (cách mỏm gai 2cm), ngang điểm giữa của khe gian đốt ngang mức L4- L5, L5-S1 sẽ gây đau tại chỗ.

Cách ghi: Điểm đau cạnh sống L4-L5 bên trái (+).

*** DẤU “BẤM CHUÔNG” DƯƠNG TÍNH

Khi ấn các điểm cạnh sống bệnh nhân có cảm giác đau lan dọc theo đường đi của dây TKT, khi đó ta có dấu ấn chuông dương tính.

Cách ghi: Dấu ấn chuông ngang L4-L5 bên trái (+).

*** THỐNG ĐIỂM VALLEIX DƯƠNG TÍNH

Ấn dọc theo dây TKT qua thống điểm Valleix. Trường hợp dây TKT bị tổn thương, bệnh nhân thấy đau chói tại các điểm đó khi thăm khám. Thống điểm Valleix bao gồm:

 

1.      Điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương đùi. 2.      Điểm giữa nếp lằn mông. 3.      Điểm giữa mặt sau đùi. 4.      Điểm giữa nếp lằn kheo chân.

5.      Điểm đầu xương mác. 6.      Điểm giữa bắp chân. 7.      Điểm mắt cá ngoài.

 

b. 2/ Các dấu hiệu căng rễ TK:

Gây cảm giác đau bằng cách làm căng TKT hoặc làm tăng áp lực dịch não tủy nhờ một số

nghiệm pháp nhằm phát hiện một dây hoặc rễ TK nào đó có bị tăng kích thích không. Các dấu hiệu đau khi làm căng dây TK hông, đặc trưng của đau do rễ.

*** DẤU LASÈGUE

• Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, cổ chân để bình thường. Người khám một tay đỡ dưới cổ chân bệnh nhân, tay kia đặt trước gối để giữ chân ở tư thế                               duỗi  thẳng.

Thao tác khám theo hai thì:

• Thì 1: Nâng cao chân bệnh nhân (luôn ở tư thế duỗi thẳng) lên khỏi mặt giường (hướng tới 90o), tới khi bệnh nhân thấy đau buốt mặt sau chân, từ thắt lưng- hông, mông và mặt sau đùi thì dừng lại. Xác định góc giữa chân bệnh nhân và mặt giường (ví dụ nâng chân tới 45o thì bệnh nhân kêu đau thì góc Lasègue là 45o).
• Thì 2: Giữ nguyên góc đó (theo ví dụ trên là 45o) và gấp chân bệnh nhân lại tại khớp gối. Bệnh nhân không còn đau dọc mặt sau chân nữa.

 

• Khám lần lượt hai chân của bệnh nhân.

Đánh giá: Người bình thường có góc Lasègue >700-900. Lasègue dương tính khi góc Lasègue ≤70 độ.

Dấu hiệu Lasègue dương tính phải biểu hiện đồng thời 2 yếu tố:

• Thì 1: Bệnh nhân thấy đau thắt lưng hoặc đau mặt sau chân khi góc Lasègue

≤70 độ.

• Thì 2: Khi gấp chân lại bệnh nhân thấy hết đau.

*  Tiên lượng:

• Góc Lasègue càng nhỏ thì mức độ càng nặng.
• Theo dõi diễn tiến điều trị. Ví dụ Lasègue từ 200 chuyển sang 500 sau điều trị là bệnh nhân có đáp ứng với điều trị.

• Độ tin cậy: Dấu hiệu Lasègue có thể gặp trong các bệnh lý khác như viêm các mỏm khớp CS, viêm khớp cùng chậu và gân các cơ sau đùi. Vì thế các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu Lasègue có độ nhạy cảm 91%, độ đặc hiệu 26%.

*** DẤU LASÈGUE CHÉO

Nâng chân bên lành, bệnh nhân đau thắt lưng hoặc mông, đùi, chân bên bệnh. Dấu Lasègue chéo có độ nhạy cảm 29%, độ đặc hiệu 88%.

*** DẤU BRAGGARD, DẤU SICARD

Nâng thẳng chân như dấu Lasègue đến vị trí bệnh nhân thấy đau, sau đó người khám tiếp tục gấp mu chân, bệnh nhân sẽ thấy đau, ta có dấu Braggard dương tính. Nếu gấp ngón chân cái bệnh nhân thấy đau ta có dấu Sicard dương tính.

*** DẤU BONNET

Bệnh nhân nằm ngửa, người khám gấp cẳng chân bệnh nhân vào đùi, gấp đùi vào bụng và xoay trong, người bệnh thấy đau ta có dấu Bonnet dương tính.

*** DẤU NÉRI

Người bệnh ngồi, hai chân duỗi thẳng, sau đó cúi xuống, hai ngón tay trỏ sờ vào 2 ngón chân cái. Bệnh nhân thấy đau dọc theo rễ TK ở bên bệnh và phải gập gối lại mới sờ được ngón chân là dương tính. Hoặc cho bệnh nhân đứng thẳng, hai chân thẳng, sau đó cúi gập người chạm 2 tay xuống đất. Bệnh nhân thấy đau dọc theo rễ TK ở bên bệnh và gập gối lại là dương tính.

*** DẤU DEJERINE: HO HẮT HƠI GÂY ĐAU LÀ DƯƠNG TÍNH.

c)  Rối loạn cảm giác

Rối loạn cảm giác nông tại vùng da do các rễ TK bị tổn thương phân bố. Thường là giảm hoặc mất cảm giác một phần hoặc toàn bộ theo phân bố rễ L5, S1 (gặp trong 21-84% trường hợp). Hoặc bệnh nhân có tê, tăng cảm hoặc dị cảm như tê, nóng rát, châm chích, kiến bò.

• Rễ L5: giảm cảm giác mặt sau-ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân tới mu bàn chân và ngón 1, ngón 2.
• Rễ S1: giảm cảm giác dọc mặt sau đùi, cẳng chân, gót và bờ ngoài bàn chân đến ngón 4, ngón 5.

d)  Rối loạn vận động

Các rối loạn vận động thường không biểu hiện rõ trong đau TKT vì thường chỉ có một rễ tổnthương trong khi đó một cơ lại được nhiều rễ chi phối và tổn thương một rễ chưa chắc đã gây yếu cơ vì có thể có rễ khác bù trừ vào.

Yếu cơ (tùy theo rễ bị tổn thương):

• Rễ L5: Yếu các nhóm cơ cẳng chân trước, cơ duỗi các ngón chân, yếu động tác duỗi bàn chân(gấp mu chân), xoay ngoài bàn chân, không đứng được trên gót chân và có dấu hiệu bàn chân rơi.

Dấu Braggard

• Rễ S1: Yếu các nhóm cơ ở cẳng chân sau, cơ gấp các ngón chân, yếu động tác gấp bàn chân (gấp gan chân), xoay trong bàn chân, không đứng được trên mũi chân.

e)  Rối loạn phản xạ

Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ (tương ứng với rễ bị tổn thương).

• Rễ L5: Phản xạ gân cơ bánh chè, gân gót bình thường.
• Rễ S1: Mất hoặc giảm phản xạ gân gót (60% trường hợp).

o Cách ghi: Phản xạ gân gót 0 hoặc 1+ (2+ là bình thường; 3+, 4+ là tăng)

f)  Rối loạn thực vật- dinh dưỡng

Các triệu chứng rối loạn thực vật chỉ thấy rõ khi bệnh ở giai đoạn hoặc có kèm tổn thương dây TK ngoại vi như teo cơ, nhiệt độ da giảm, rối loạn tiết mồ hôi, mất phản xạ dựng lông, lông chân khô dễ gãy.